التمييز المزدوج ليس قدرًا: أفكار لتحسين خدمات الصحة الجنسية والإنجابية للنساء ذوات الإعاقة

في غرفة انتظار صغيرة ذات إضاءةٍ بيضاء باردة، تحاول امرأةٌ على كرسي متحرّك أن تناور بين بابٍ ضيّق وسرير فحصٍ مرتفع. تسألها الممرّضة بنبرة روتينية: "معِك حدا يوقّع؟" ثمّ تهمس بسؤالٍ آخر: "هل أنتِ أصلًا بحاجة لوسائل منع حمل؟". 

في دقائق قليلة، يَظهرُ كيف يلتقي نوعا تمييز في المكان نفسه، فأجسادُ النساء عادةً ما تُفحَص تحت سلطة افتراضاتٍ اجتماعيةٍ حول أدوارهنّ وقراراتهنّ، بينما تفحص أجساد النساء ذوات الإعاقة أيضًا تحت سقفٍ غير مهيّأ لتلبية احتياجاتهنّ وبلغةٍ غير مُيسّرة، وبأيدٍ عاملين/ات غير مدرّبين على التعامل مع أطياف المجتمع المتنوّعة، وذلك ضمن نظامٍ يجرّدهنّ من وكالتهنّ على ذواتهنّ.

هذا ما أعنيه حين أتكلّم عن التمييز المزدوج في مجال خدمات الصحة الجنسية والإنجابية؛ فعندما تتقاطع وصمةُ النوع الاجتماعي أو الجندر مع تلك المرتبطة بالإعاقة، تتحول الحقوق الأساسية ومبدأ الموافقة المستنيرة والخصوصية والقدرة على الوصول الآمن إلى الفحوصات والعلاجات، إلى امتيازاتٍ مشروطةً بهياكل غير شاملة ومواقف مسبقة. 

لا تقتصر المشكلة على وجود "النوايا الحسنة" أو غيابها داخل العيادات، لكنها تشمل نظامًا بأكمله يتجلّى في مبانٍ لا تناسب ولا تليق بالنساء ذوات الإعاقة، وفي بروتوكولات لا تراعي التواصل البديل - كلغة البريل أو الإشارة مثلًا - وفي سياسات لا تراعي الاحتياجات المختلفة وشكاوى لا تصل إلى الجهات المعنية. 

لذلك سأفكّك في هذه المادة التمييزَ المركّب ضد النساء ذوات الإعاقة، بشكله الملموس على أرض الواقع، وذلك من خلال التذكير أوّلًا بماهية التمييز المزدوج، ثم الإجابة عن أسئلةٍ مباشرة تستحق اهتمام المجتمع، مثل: كيف تبدو العوائق المادية والمعلوماتية والسلوكية والقانونية داخل غرفة الفحص من منظور نساء ذوات إعاقة؟ ماذا يعني أن تكون خدمات الصحة الجنسية والإنجابية متاحة فعلًا لهنّ؟ وما الذي تستطيع المؤسّسات الحكومية والمرافق الصحية والمنظّمات المدنية أن تفعله اليوم، بخطواتٍ عمليّة منخفضة التكلفة وعالية الأثر لتحويل الحقوق إلى واقع؟ فالسؤال حتمًا ليس: هل تستحقّ النساء ذوات الإعاقة هذه الخدمات؟ بل: متى سنبني نظامًا صحيًا  يتيح لهن أن يصبحن صاحبات قرار ومستقلّات لا يحتجن إلى مرافق/ة كلّما توجهّن إلى عيادة طبية؟

التمييز المزدوج

يقصد بالتمييز المزدوج أو المركّب أن تُعامل المرأة بقدرٍ من عدم المساواة بسبب جنسها وإعاقتها في آن، فيصبح التمييز بهذا المعنى مزدوجًا، وقد تمارس المرأة من غير إعاقة تمييزًا تجاه المرأة ذات الإعاقة، كما يحدث في خدمات الصحة الجنسية والإنجابية، إذ إن هذا التداخل في كل خطوة من رحلة الخدمة: بداية من دخولها العيادة واستقبال الكادر الطبي لها مرورًا بإجراء الفحص والتواصل وصولًا إلى القرار والمتابعة، يندرج تحت مفهوم التمييز المزدوج سلوكيات ومواقف عدّة، منها:

• افتراضات جندرية: أي حين يُنظر إلى النساء بوصفهن أقلّ قدرة على اتخاذ قرار في شؤون أجسادهنّ أو يُشَكَّك في رغباتهنّ واحتياجاتهنّ الإنجابية.
• افتراضات حول الإعاقة: كأن تُعامَل بعض النساء ذوات الإعاقة كـ"لا-جنسيات" (asexual) تلقائيًا أو "غير مؤهلات للقرار"، فيُطالَبن بمُرافق/ة أو "وكيل/ة" دون أساس قانوني.
• تمييز غير مباشر: قد تكون السياسات "محايدة" ظاهريًا لكنها تُقصي النساء فعليًا، وذلك عبر أن تشمل  ساعات عمل غير مرنة لا تراعي حالات الأشخاص ذوي الإعاقة ونماذج موافقة غير مُيسّرة (أي لا تناسب احتياجات مختلف أنواع الإعاقات) أو أسِرّة فحص لا يمكن تعديل ارتفاعها هي وغيرها من المعدات.

من هنا تصبح الحقوق الأساسية كتلقّي المعلومات الواضحة والمفهومة والموافَقة المستنيرة والخصوصية والوصول الآمن، إلى امتيازات مشروطةً بالبنية والتوجّهات السائدة، وبالتالي تتراجع الثقة بالنظام الصحي وتتأخر الوقاية والعلاج؛ التمييز المزدوج إذًا ليس مجرد حالات فردية لم يحالفها الحظ، بل هو نمط هيكلي يمكن كسره عبر إعادة تصميم الخدمات، كما أقترح في ما يلي، لتكون شاملة منذ البداية ومعتنية بالمساحات والأدوات ووسائل التواصل والإجراءات التي تحترم القدرة على التصرّف والوكالة الذاتية، وللصحة الجنسية والإنجابية القائمة على الحق في الصحة وعدم التمييز لحقوق الأشخاص ذوي الإعاقة، والتي لها بالفعل إطار قانوني واضح تُحدّده اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة (CRPD) وغيرها من المعاهدات الدولية التي آن الأوان لاحترامها1

العوائق على الأرض 

عندما تصل امرأة ذات إعاقة إلى مرفقٍ صحي بحثًا عن خدمة في الصحة الجنسية والإنجابية، تبدأ رحلة العوائق حتى من قبل باب العيادة وتستمر داخل غرفة الفحص وتمتد إلى ما بعد المغادرة، وفي ما يلي خريطةٌ عمليةٌ لأبرز العوائق كما تظهر في الممارسة اليومية، التي تتبع كلّ منها شهادةٌ قصيرةٌ تُجسّدُ العائق على الأرض.

البنية: المساحة والمعدّات

داخل المشفى: أبواب ضيّقة، منحدرات غائبة أو شديدة الانحدار، مصاعد معطّلة، دورات مياه غير مهيّأة. داخل الغرفة: سرير فحص مرتفع غير قابل للتعديل، أدوات لا تُستخدم من وضعية الجلوس، إضاءة وضجيج مُربِكان لمن لديهن حساسية حسّية. النتيجة: تأجيل الفحوصات الوقائية أو التخلّي عنها كليًا، وهو ما جعل منى البالغة من العمر 30 عامًا تتعايش مع إعاقة حركية (شلل أطفال) منذ الصغر، فيما تعمل من المنزل في تحضير الحلويات والمأكولات محلية، داخل بلدة صغيرة تشبه المدن خارج بيروت. تقول منى:

"حين حملتُ بتوأمين كان طبيبي متعاونًا ولطيفًا، وكنتُ أول مريضاته من ذوات الإعاقة الحركية، غير أن العيادة مقرها في الطابق الثالث، داخل مبنى تقطع عنها الكهرباء طوال الوقت، لذا كنتُ أضطر إلى صعود الدرج إلى أن أصبحت غير قادرة على الوصول إلى العيادة".

ما كان يجب أن يحدث: توفير غرفة فحص بديلة في الطابق الأرضي أو مصعد بقدرة احتياطية، بجانب مرونة في المواعيد وإتاحة خيار الزيارة المنزلية أو الاستشارة عن بُعد للحمل الحسّاس.

التواصل: المعلومة واللغة

غياب مواد توعوية ميسّرة - مثل (لغة مبسّطة وخطّ كبير وبريل وصوتيات ولغة إشارة) بالإضافة إلى عدم تأمين مترجم/ة ونماذج موافقة معقّدة واستعجال في الشرح دون إتاحة وقت للأسئلة. النتيجة: موافقة غير مستنيرة وسوء فهم للخيارات، كما تُبيّن شهادة ليلى البالغة 45 عامًا، وهي خرّيجة جامعية عملت في مجالات عدّة كالكتابة والترجمة وتتعايش مع إعاقتها البصرية:

"حملتُ ثلاث مرات، وفي كل مرّة كنتُ أعاني أثناء موعد استشارتي في أي من  العيادات النسائية وغير النسائية، بل حتى عيادات الأمراض المزمنة؛ فالطاقم يتوجّه إلى مُرافِقَتي بدلًا منّي ويطرح أسئلة مهينة مثل: "هل تستطيع نزع حذاءها؟" فقط لأنني كفيفة. عدتُ إلى البيت منهارة وبكيت طويلًا". 

ما كان يجب أن يحدث: مخاطبة ليلى مباشرةً وسؤالها عن أسلوب التيسير الذي تفضّله وتوفير المعلومات بصيغٍ ميسّرة ومنحها الوقت اللازم لطرح أسئلتَها حول مرضها وعلاجها وتزويدها بما يلزم من مواد.

الاتجاهات: الافتراضات والتحيّز

افتراض "اللا-جنسانية" أو "عدم الأهلية للقرار"، الحديث إلى المرافِق/ة حتى وإن لم  تجمعها قرابة عائلية مع المريضة بدلًا من مخاطبة صاحبة الشأن، طرح أسئلة متطفّلة، اشتراط حضور وليّ أمر دون أساس قانوني. النتيجة: تقويض الوكالة على الذات وقرارات تُؤخذ بالنيابة عن الشخص، كما حصل مع أسماء البالغة 35 عامًا، والمتعايشة مع إعاقة حركية، وحاليًا  لا تعمل  فيما تعيش مع عائلتها في بلدة صغيرة:

"أنجبتُ الأولاد قبل إصابتي بالبتر خلال الحرب،  وحين حملتُ بطفلي الأخير، رفض طبيب الولادة أن يجري لي عملية ولادة طبيعية وأصرّ على القيصرية من دون أن يستمع إليّ أو يقوّم قدرتي الفعلية على الولادة الطبيعية". 

ما كان يجب أن يحدث: قرار تشاركي يستند إلى تقييم سريري لا إلى افتراضات، ومناقشة خطة الولادة وخيارات التيسير وتوثيق أي مبرّر طبي للتدخل الجراحي.

الخصوصية: السرّية والوكالة

غرفٌ لا تضمن سرّية النقاش حول العنف الجنسي أو الخيارات الإنجابية، مع فرض وجود طرف ثالث داخل الغرفة، وإجراءات غير واضحة للرعاية بعد العنف. النتيجة: إحجام عن الإفصاح وترك حالات بلا رعاية ملائمة، كما حصل مع مي ذات الـ 22 عامًا، والمصابة بشلل رباعي:

"راجعتُ العيادة بسبب التهابات شديدة في الجهاز التناسلي ومعي قريبتي. تحدّث الطاقم الطبي برفقة قريبتي عن أموري الخاصة وتجاهلني تمامًا، بل حتى  لم يسألوني عن علاقتي بها أو إن كنتُ أرغب بوجودها". 

ما كان يجب أن يحدث: التحقّق من علاقة المرافِقة والحصول على موافقة مي لوجودها، ثم إجراء الاستشارة على انفراد واحترام السرية.

الإجراءات والموارد

مواعيد محدودة لا تراعي أوقات النقل المهيّأ، نظام حجز غير ميسّر، مسارات إحالة معقّدة، رسوم إضافية للتيسيرات أو عدم تغطيتها. النتيجة: كلفة أعلى وزمن انتظار أطول وانقطاع في المتابعة، كما حصل مع منى التي سبق وذكرنا شهادتها. 

حلول ممكنة وسريعة

الفحوصات الدورية والوقاية

تظهر العوائق في سرير الفحص المرتفع غير القابل للتعديل، وفي توجيهاتٍ شفوية سريعة لا تُتاح بصيغ بديلة، وفي صعوبة وضعية الفحص أو في الوصول إلى غرفة الأشعة والماموغرام.

ما الذي يمكن فعله؟
• توفير غرفة فحص واحدة على الأقل بمعدّات قابلة للتعديل ووسائد داعمة ووضعيات بديلة للفحص.
• شرح الخطوات بلغة مبسّطة وبصيغ متعددة (لفظية/مطبوعة بخط كبير/صوتية/بريل)، وإتاحة وقت للأسئلة.

وسائل منع الحمل والمشورة

العوائق في افتراض "اللا-جنسانية" وعرض خيارات محدودة واستخدام عبوات أو طرق لا تراعي الإعاقة الحركية/البصرية وتتجاهل مبدأ الوكالة الذاتية.

ما الذي يمكن فعله؟
• مشورة غير مُنحازة تضع قرار المرأة في المركز، وتعرض سلّة خيارات حقيقية مع توضيح مزايا ومحدوديّات كل وسيلة.
• نماذج موافقة مبسّطة ومقاطع تعليمية (صوتية-/ مرئية) وتجربة عملية على نماذج عند الحاجة.

متابعة الحمل والولادة

تظهر العوائق من خلال الأدوات الطبية غير المتاحة وفي التحيّز السريري السائد كـ (فرض ولادات قيصرية دون داعٍ وافتراض عدم إمكانية الولادة الطبيعية، ومن خلال المباني غير المهيّأة وصعوبة الوصول المنتظم للمتابعة).

ما الذي يمكن فعله؟
• خطة ولادة تشاركية تُكتب مبكرًا وتوضّح الحلول المناسبة والأجهزة المساعدة ودور المُرافِقة إن رغبت المريضة، بجانب مسار الإنعاش أو تسكين الألم.
• مرونة مواعيد و غرفة فحص في الطابق الأرضي كبديل عند تعطّل المصعد أو انقطاع الكهرباء أو غياب المنحدرات التي تتيح الوصول إلى العيادات، بالإضافة إلى إتاحة خيار الزيارة المنزلية أو الاستشارة عن بُعد للحمل الحساس.

العنف الجنسي والرعاية بعد الاعتداء

تظهر العوائق في عدم احترام الخصوصية أثناء الإفصاح، وفي عدم توافر مسار واضح للرعاية اللاحقة وضعف الإتاحة اللغوية (لغة إشارة/صيَغ مبسّطة…).

ما الذي يمكن فعله؟
• مساحة آمنة وسرّية للإفصاح مع طرح سؤال معياري: "هل تفضّلين وجود شخص معكِ؟" واحترام القرار.
• مسار رعاية مُعلَن داخليًا بخطوات واضحة مثل (الفحص، الرعاية فورية، الإحالة نفسية/قانونية)، وذلك عبر صيغ ميسّرة ضمن الإطار الزمني الموصى به.
• إتاحة مترجمة لغة إشارة حضوريًا أو عن بُعد، وإتاحة نصوص سهلة القراءة لحقوق وخيارات المريضة.

التهابات الجهاز التناسلي والأمراض المنقولة جنسيًا

تظهر العوائق في مخاطبة المُرافِق/ة بدلًا من المريضة وفي تعليمات دواء/عينة غير ميسّرة، ومواقف الإحراج التي يعيق جمع التاريخ المرضي بدقّة.

ما الذي يمكن فعله؟
• محادثة مباشرة مع المريضة على انفراد (ما لم تختر غير ذلك)، وإتاحة وقت للأسئلة الحساسة دون إصدار أحكام.
• تعليمات العلاج وجمع عيّنات بصيغ بديلة مثل (نصي كبير/صوتي/صور توضيحية) وخيارات جمع عينة مكيّفة وفقًا للقدرة الوظيفية.

الطوارئ

تظهر العوائق من خلال أبواب وممرّات غير مهيّأة وعدم معرفة الكادر بتيسيرات المريضة إضافة إلى صعوبة النقل.

ما الذي يمكن فعله؟
• بروتوكول فرز ميسّر يضع علامة "تيسيرات مطلوبة" على الملفات ويستدعي الغرفة الدامجة فورًا.
• خطّ ساخن يتيح طلب المساعدة قبل الوصول، وشراكة مع نقل مجتمعي مهيّأ.
• تجهيز حقيبة طوارئ تواصلية تتضمّن بطاقات صور ولوح كتابة كبيرًا ودليلًا أساسيًا للغة إشارة.

الصحة الشهرية وإدارة الدورة

تظهر العوائق في دورات مياه غير مهيّأة وغياب المواد التوعوية الميسّرة، وفي صعوبات في التعامل مع المنتجات بسبب محدودية الحركة أو ضعف الإبصار.

ما الذي يمكن فعله؟
• مرافق صحية مهيّأة، مثل (مساحة مناورة/مَسْكَات/أسطح عمل نظيفة)، وتوفير منتجات متنوعة يسهل فتحها واستخدامها.
• مواد تثقيفية مبسّطة حول الألم ومشكلات الخلل الهرموني، وتوضيح الحالات التي تستوجب طلب الرعاية.

مسؤولية كل طرف

وزارة الصحة والجهات المانحة

• عليها إدراج خطوات الإتاحة (accessibility) ضمن ترخيص وتجديد العيادات وهي: (حدّ أدنى: غرفة دامجة/ نموذج موافقة مبسّط/ قناة حجز بديلة).
• ربط الدعم للمرافق الطبية بمؤشرات دمج بسيطة تُرفع شهريًا.
• إلزام تفكيك البيانات بحسب النوع الاجتماعي ونوع الإعاقة ضمن السجلات الصحية.
• تعميم مسارات رعاية موحّدة لحالات العنف الجنسي والطوارئ بصيغ ميسّرة.

المرافق الصحيّة

• تنفيذ دوري للكادر الطبي حول تقاطعية الخدمات وتنوع الإعاقات واحتياجات كل فئة (كل 3 أشهر).
• تعيين "ملاّح/ة خدمات" (Peer navigator) عند الإمكان لاستقبال النساء ذوات الإعاقة ومرافقتهنّ.
• تحديث إجراءات الحجز والاستقبال لتسجيل التيسيرات وإظهارها تلقائيًا.

منظمات المجتمع المدني

• تشغيل عيادات متنقلة دامجة شهريًا للمناطق البعيدة أو عند غياب كلي لعيادة دامجة.
• إنتاج مواد توعوية بلغة سهلة (نصي كبير/صوتي/مرئي/ بريل) حول الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية.
• توفير قسائم نقل مجتمعي للمواعيد الحسّاسة وزيارات الحمل.
• تقديم تمويل صغير لشراء حقيبة الإتاحة الأساسية.

وأخيرًا… إليكن/م حقيبة الإتاحة الأساسية

• وسائد داعمة، لوح نقل أو تبديل الوضعية، سرير فحص قابل للتعديل (أولوية)، منصّة/Step ثابتة.
• ميزان للكرسي أو القياس البديل من وضعية الجلوس، مع سوار ضغط طويل.
• لوح تواصل مصوّر، بطاقات صور، لوح كتابة كبير، أقلام ممحاة.
• نموذج موافقة مبسّط مطبوع وتسجيل صوتي ومنشورات بخط كبير.
• ستارة خصوصية أو "بارافان" متنقل، وجرس نداء يسهل الوصول إليه.
• لافتات واضحة لحق الخصوصية والتيسيرات، بالإضافة إلى (مساند/ مسكات) في الحمّام.

تم تطوير هذه المادة ضمن مشروع  شراكة بين جيم  و omgyno و "جياتنا" وهذا المشروع مدعوم من ميدان.